EHL ettepanekud ravikindlustuse seaduse ja teise seaduste muutmise seaduse eelnõu 301 SE kohta

EHL arvamus Riigikogu sotsiaalkomisjonile

Eesti Hambaarstide Liit (edaspidi ka EHL) pöördub Teie poole seoses Vabariigi Valitsuse algatatud ravikindlustuse seaduse ja teiste seaduste muutmise seaduse eelnõuga 301 SE (edaspidi ka Eelnõu) menetlusega.

Algatuseks EHL tervitab, et Eesti riik täiskasvanute hambaravihüvitist taastades suutervist tähtsustab. Suu on värav organismi ning on selge, et halb suutervis kahjustab kõiki organeid.

Kuigi Eelnõu seletuskirja lõpus on viidatud, et Eelnõu koostamisel on tehtud koostööd Eesti Hambaarstide Liiduga, siis samas menetletava ravikindlustuse seaduse Eelnõu mitmete muudatuste osas ei ole kahjuks arvestatud EHL-i poolt varsemalt väljendatud seisukohti ning esimese lugemise läbinud Eelnõu ja selle seletuskiri siiski ei toeta lõpuni hambaraviteenuste hüvitise rakendamise positiivset ideed ja ei arvesta hambaraviteenuste vajajate tegelike vajadustega.

Eelnõu problemaatikast ja ettepanekud

1. EHL toetab täiskasvanute hambaravihüvitise taastamise põhimõtet, kuid leiab, et ei ole õige, et rahalise hüvitise väljamaksmine täiskasvanutele edaspidi lõpetatakse ja Eesti Haigekassa võtab hambaraviteenuste tasu maksmise kohustused Eelnõus sätestatud tingimustel üle.

Nimelt Eelnõu punktide 5 ja 7 kohaselt tunnistaks kehtetuks ravikindlustuse seaduse §25 lõige 4 punkt 2 ja §27 lõige 4.

EHL leiab, et ravikindlustuse seaduse §25 lõige 4 punkt 2 ja §27 lõige 4 regulatsioonides toodud põhimõtted võiksid jääda kehtima, millega tagataks Haigekassa poolt makstav täiskasvanute hambaraviteenuse hüvitis ja selle väljamaksmine sõltumata teenuse osutamise kohast.

Kui on vaja, siis Eelnõuga võiks muidugi täpsustada hambaraviteenuste rahalise hüvitise maksmise põhimõtted ehk millistel konkretiseeritud tingimustel vähemalt 19-aastastel kindlustatud isikutel oleks tulevikus õigus konkreetsete hambaravi ja hambaproteesiteenuste osas rahalist hüvitust saada.

EHL on seisukohal, et kõigi hambaravi- ja hambaproteesiteenustega seoses oleks mõistlikum isikutele jätta rahalise hüvitise saamine sõltuvalt konkreetse isiku ravivajadustest ja jättes samuti vabaks isikutele teenuste saamise ravikoha valiku.

Sellega seoses ei toeta EHL Eelnõus toodud põhimõttelist uut lähenemist, et Haigekassa võtab hambaravi- ja hambaproteesiteenuste tasu maksmise kohustused üle ja hakkab kehtestama sealjuures hambaraviteenuste osutajatele omapoolseid raviteenuste hinnakirju, mis eelduslikult ei kata teenuste reaalseid kulusid ja kvaliteetsed raviteenused jääksid isikutele kättesaamatuks.

Eelpooltoodust lähtuvalt on EHL seisukohal, et Eelnõust tuleks välja jätta eelkõige punktid 5 ja 7 ning sellega seoses ka muud kavandatavad ravikindluse seaduse muudatused nagu eelkõige Eelnõu punktides 13 kuni 17 toodud täiendused jms.

Juhul, kui Sotsiaalkomisjon siiski ei peaks toetama EHL poolt eelnevalt tehtud ettepanekuid hambaraviteenuste rahaliste hüvituste osas, siis rahalise hüvituse alternatiivina võiks tulla kõne alla Eelnõuga nn mitterahalise hüvitamise põhimõtete ja vastavate regulatsioonide kehtestamine vaid eeltingimusel, et hambaraviteenuse osutajad arveldaksid seaduse jõustumisest alates Haigekassaga, kuid seda hambaravi- ja hambaproteesiteenuste reaalsete kulude põhjal kalkuleeritud hinnakirjade alusel (mitte Haigekassa alarahastatud ja ebamõistlike hinnakirjade alusel), võttes seejuures arvesse riigi poolt kehtestatud hüvitise suurusi ja ravi omaosaluse määrasid. Selle põhimõtte rakendamine eeldaks Eelnõu ja seletuskirja vastavalt muutmist.

Selgitustena

Eelnõu seletuskirjas on toodud üldine seisukoht, et reguleeritud hinnatasemega soodsamaks muudetav teenus muudab esmavajaliku hambaravi täiskasvanud elanikkonnale kättesaadavamaks. EHL on vastupidisel arvamusel, et reaalsetele kuludele mittevastava hinnakirja pealesurumine hambaarstidele ei paranda kokkuvõttes hambaraviteenuste kättesaadavust, vaid pärsib seda, võttes patsientidelt vabaduse valida endale meelepärane hambaarst, mille eeltingimus on, et riigieelarves määratud hambaravihüvitis liigub koos inimesega. Eelnõu vastuvõtmine, mis sunnib hambaarste tööle hakkama reaalsetele kuludele mittevastavate Haigekassa piirhindadega, muudab paraku selle reaalsuses võimatuks.

EHL prognoosib, et Eesti Haigekassa kalkuleeritud piirhindadega hambaraviteenuse osutamise lepingu soovijaid ei kujune tulevikus nii palju nagu Eelnõu koostajad eeldavad – seega paljudele hüvitist soovivatele täiskasvanutele ei ole hambaraviteenused nende senise hambaarsti juures enam tulevikus lihtsalt kättesaadavad.

EHL on arvamusel, et isegi kui esialgu täiskasvanutele mitterahalist hambaravihüvitist pakkuvaid lepinguid Eesti Haigekassaga sõlmitaksegi, siis mõne aja möödudes, kui raviteenuse osutajad veenduvad, et Haigekassa kehtestatud piirhindadega ei ole võimalik patsientide vastuvõtu kulusid katta, hakatakse neidsamu lepinguid katkestama. Lisaks prognoosime, et on üpris tõenäoline, et sellega seoses otsustatakse lõpetada ära ka seni nö täiskasvanute arvelt osaliselt doteeritud laste hambaravi lepingud Haigekassaga.

EHL näeb põhiprobleemi selles, et mitterahalise hambaravihüvitise lepingu saamiseks peab hambaarst Haigekassaga sõlmima lepingu hambaraviteenuste osutamiseks reaalsetele kuludele mittevastavate piirhindadega. See viib meid juba mõne aja möödudes raviteenuste killustatud olukorrani, kus turule jäävad alles tänapäevasesse tehnoloogiasse investeerivad kvaliteetset ravi osutavad kliinikud ja üksikud Haigekassa kehtestatud piirhindadega töötavad väga pikkade ravijärjekordadega nn “vaestekliinikud”.

Näiteks Soomes on analoogne turuhindu solkiv ja ebamõistlikult ülereguleeritud situatsioon viinud lausa selleni, et järjekord tervisekeskuses akuutse hambaprobleemi lahendamiseks on ca kolm kuud ja plaaniliste ravivisiitide järjekord ületab aastat, mida ei saa kuidagi mõistlikuks ja patsiendisõbralikuks lugeda.

Pikemas perspektiivis aga viib EHL hinnangul piirhinnaga ehk alarahastatud ja lihtsustatud hambaraviteenus kvaliteetse teenuse asemel selleni, et kokkuvõttes ravivajadus ja patsiendile kaasnevad kulutused hoopis suurenevad, sest nn “odavama täidisega ravi” tagajärjel tekkivate komplikatsioonide hilisem ravi on ravivajajatele kordades kallim. Vaevalt, et see on Eelnõu eesmärk?

Seda hambapolikliiniku sündroomi, kus täiskasvanute arvelt lasteosakonna hambaravi ei saa doteerida, märkame Eestis hambaraviteenuste osutamisel juba praegu.

EHL juhibki sellega menetleja tähelepanu, et Eelnõuga kaasnevad negatiivsed mõjud, mida ei ole seotud osapooltega piisavalt läbi arutatud, neid olukord analüüsitud ja arvesse võetud. Siinkohal on mõistlik arvestada ka teise riikide praktilisi kogemusi, et mitte korrata samu vigu.

2. Samuti teeb menetletava Eelnõu puhul EHL-i väga murelikuks kiirustamine seni hästi toiminud täiskasvanute hambaproteesi hüvitise nn mitterahaliseks muutmine alates 01.01.2018 ja seda olukorras, kus proteetilise ravi teenuste loetelu ajakohastamisega ei ole isegi alustatud. Antud muutused tulenevad Eelnõu punktide 31 ja 33 rakendamise mõjudest Eelnõu rakendussätete §4 lg 2 kohaselt ja need jõustuksid 01.01.2018.

EHL mitmeaastaseks veninud kogemus hambaraviteenuste kaasajastamisel annab alust pessimismiks, et ka proteetilise ravi arvutatavad piirhinnad ei ole tegelikult kulupõhised, vaid Haigekasse eelarve võimalustest determineeritud.

Näiteks, oleks totaalproteesi maksumuse reaalse eluga kooskõlla viimiseks vajalik senise piirhinnaga võrreldes vähemalt 300%-line hinna tõus. Samas teame, et Haigekassa arvestab teenuste kaasajastamisel piirhindade kuni 10% rahalise kogumõju muutusega. Praktikas tähendab see, et hambaraviteenuse osutajal ei ole antud Eelnõu vastuvõtmise järel enam sisuliselt võimalik proteesihüvitist soovivaid isikuid, kellele on riikliku pensionikindlustuse seaduse alusel määratud töövõimetuspension või vanaduspension või kellel on töövõimetoetuse seaduse alusel tuvastatud osaline või puuduv töövõime, ja üle 63-aastasele kindlustatud isik (edaspidi pensionär) teenindada.

EHL leiab ja teeb siinkohal ettepaneku, et eelarves ettenähtud hambaproteesihüvitise summat võiks pensionär kasutada tulevikus samuti hambaraviteenusteks.

Näiteks, komplitseerunud parodontiidiga patsient ei pruugi vajada proteesi, vaid liikuvate hammaste lahastamist ja kvartaalseid ravitulemust ülalhoidva ravi visiite. Teame, et hambaproteeside hüvitamiseks ettenähtud eelarvest kulutatakse tegelikkuses vaid kuuendik, millest ülejääva osa võiks suunata pensionäride elukvaliteedi tõstmiseks.

3. Lõpetuseks pöörab EHL Eelnõu menetleja tähelepanu sellele, et hüvitavate hambaraviteenuste loetelu koostades ei ole menetletavas Eelnõus arvestatud Eesti Hambaarstide Liidu üldise seisukoha ja lähenemisega, et kõige tähtsam on tegelda suuhaiguste põhjusliku ehk proaktiivse raviga, mitte kalli sümptomaatilise raviga, mis ei aita patsiendil kuidagi kogu ühiskonnale kalliks kujuneva restauratiivse ravi tsüklist välja murda. See on tegelikult otsene maksumaksja raha ebaotstarbekas kasutamine, mille võiks suunata patsientidega tekkivate ravivajaduste ennetavaks vähendamiseks, mis teeniks kõigi osapoolte huve. Näiteks, isegi Soome riigile käib haiguse tagajärgedega tegeleva täiskasvanute hambaravi rahastamine üle jõu ja sellest kogemusest võiksime meie õppida ja läheneda asjadele teisiti.
4. Ülalnimetatud eelnõu punktiga 9 sätestatakse põhimõte, et §29 lg 2¹ võtab haigekassa kohustuse tasuda vähemalt 19-aastaste kindlustatud isikute meditsiinilistel näidustustel anesteesiateenuse (nn üldnarkoosi) eest.EHL teeb ettepaneku, et meditsiinilistel näidustustel (ehk tavaliselt raske vaimupuudega patsientide puhul) võtaks haigekassa lisaks anesteesiateenusele tasu maksmise kohustusele üle ka hambaraviteenuse tasumise kohustuse sarnaselt alla 19-aastaste lastega.Selgituseks:

   Kuigi vaimupuudega isikule vajaliku hambaraviteenuse ulatus selgub tihtipeale alles peale patsiendi anesteesiasse viimist, siis kogemuse põhjal võime hinnata keskmiseks vaimupuudega patsiendi hambaravi maksumuseks 250 eurot, mille tasumine võib tööl mittekäivale hooldajale olla üle võimaluste.Loodame, et EHL seisukohad ja ettepanekud leiavad toetust ja sellest lähtuvalt muudetakse Eelnõu ja selle seletuskirja vastavaid regulatsioone.

Oleme omalt poolt valmis vajadusel täiendavalt selgitama oma seisukohti ja esitatud ettepanekuid.

Marek Vink

EHL president