Täiskasvanute hambaravi rahastamise lepingu sõlmimisega seonduvatest riskidest

Martin Kruus,  Vilippus Polman Partnerid vandeadvokaat

Eesti Hambaarstide Liidu palvel olen viimastel kuudel aktiivselt tegelenud nii täiskasvanutele kehtestatud hambaravihüvitiste kui ka raviteenuste hinnakirja küsimustega. On ilmne, et poliitilise taustaga muudatused on seadustesse sisse viidud kiirustades ja alles nende juurutamise käigus on ootamatult esile kerkinud mitmed elulised küsimused sellest, kas ja kuidas on võimalik täiesti uudset süsteemi praktikas rakendada.

Esmaseks oluliseks tähiseks selles protsessis oli mõistagi käesoleva aasta 1. juuli, kui selgus, et Haigekassaga täiskasvanute ravilepingu sõlminute arv ei vasta ligilähedaseltki Haigekassa ootustele ning suuremal osal eestimaalastel puudub võimalus neile lubatud hambaravihüvitisest tegelikult osa saada. Toimuva ümber tekkinud kaoses oleks raske tohtritele midagi ette heita. On ju teada tõde, et pea ees tundmatus kohas vette hüppamine ei pruugi hästi lõppeda. Ja ettevaatlikkuseks on põhjust enam kui kuhjaga. Haigekassa välja töötatud ravi rahastamise lepingu sõlmimisega kaasnevate õigusküsimuste hindamisel pean vajalikuks juhtida tähelepanu olulistele küsitavustele, mille osas on ülimalt keeruline prognoosida võimalikke tulevikustsenaariume ja nendega kaasnevaid majanduslikke riske.

Üleminekuvõimalus ühelt hinnakirjalt teisele

Ei ole vaja pikalt peatuda sellel, et Haigekassa poolt kehtestatud raviteenuste hinnad ei ole tasemel, mis võimaldaksid ettevõtjast raviteenuse osutajal kasumlikult tegutseda. Vastavat asjaolu ei ole tegelikult kahtluse all seadnud ka Haigekassa ise, mistõttu on nendega peetavatel läbirääkimistel lähtutud läbivalt eeldusest, et täiskasvanutele hüvitatavat raviteenust osutava tohtri juures kehtib kaks paralleelset hinnakirja – Haigekassa kehtestatud hinnakiri ja tegelikele turutingimustele vastav oluliselt kõrgemate tasumääradega hinnakiri. Võib arvata, et mitmedki lepingu juba sõlminud partnerid on lähtunud eeldusest, et suudavad Haigekassa hinnakirja alusel osutatud teenuste kahjumi kompenseerida tavahinnakirja alusel osutatud teenuste arvelt saadud kasumist. Selline ootus ei pruugi siiski pikas perspektiivis realiseeruda.

Küsimusele, millal ja mis tingimustel on võimalik teenust osutades ühelt hinnakirjalt teisele üle minna, ei ole Haigekassa suutnud päris selget vastust anda. Pigem on Haigekassa praegu seisukohal, et sama visiidi ajal ei ole selline üleminek lubatav. Samas oleks selline küsimus ravikindlustuse seaduse (edaspidi RaKS) regulatsiooni valguses isegi mõneti ennatlik. Nimelt näeb RaKS § 67 lg 3 ette, et ravi rahastamise lepingu sõlminud tervishoiuteenuse osutaja ei tohi nõuda, et kindlustatud isik osaleks tervishoiuteenuste loetellu kantud teenuste eest tasumisel lisaks tervishoiuteenuste loetelus, ravimite loetelus ja meditsiiniseadmete loetelus märgitud omaosaluse maksmisele muul viisil, kui RaKS 6. jaos sätestatud alustel ja ulatuses.

Olukorras, kus seaduse alusel on kehtestatud lepingupartnerile kindel hinnakiri ning selle alusel ravi rahastamise lepingu kohaselt hüvitamisele kuuluv osa, on küsitav, kas hüvitamisele kuuluva ja omaosaluse kogusumma ületamisel on raviteenuse osutajal õigus küsida patsiendilt tasu alternatiivse hinnakirja alusel. Sellise võimaluse välistavad sisuliselt ka Haigekassa ravi rahastamise lepingu punktid 1.3. ja 2.2.6.4. Haigekassa on seni küll kinnitanud, et seadust tuleb tõlgendada nii, et kui ravi rahastamise lepingu alusel on toimingud ettenähtud ulatuses juba teostatud, on järgnevaid teenuseid lubatud osutada muu hinnakirja alusel. Sellise kinnituse näol on siiski tegemist üksnes seaduse tõlgendusega, mis võib aja jooksul praktikast lähtuvalt muutuda. Seaduse sõnastuse ja Haigekassa lepingu teksti valguses on selline tõlgendus pigem liiga avar. Seega ei pruugi vastav seisukoht seaduse tõlgendamise osas olla püsiv, mistõttu ei saa välistada võimalust, et täiskasvanute ravi rahastamise lepingu sõlminud partneritelt nõutakse ühel hetkel, et ravikindlustatud isikutele tuleb teenust püsivalt osutada ainult Haigekassa kehtestatud hinnakirja alusel. Seaduse ja ravi rahastamise lepingu tekst toetavad allakirjutanu hinnangul pigem sellist lähenemist.   

Kahe alternatiivse hinnakirja kohaldamise õiguspärasus on küsitav ka võlaõigusseaduse (edaspidi VÕS) regulatsiooni valguses. Patsiendiga sõlmitud leping on tervishoiuteenuse osutamise leping, mida reguleerib VÕS 41. peatükk. Kuivõrd patsient on alati füüsiline isik, kvalifitseerub ta sellises suhtes tarbijaks, mis paneb lepingu sõlmimisel teavitamiskohustuse ning lepingu tingimuste tõendamiskoormise jaotuse osas tervishoiuteenuse osutajale oluliselt suuremad kohustused. Olukorras, kus raviteenuse osutaja on patsiendiga sõlminud lepingu raviteenuse osutamiseks haigekassa kehtestatud hinnakirja alusel, ei ole ilma ennetavalt sõlmitud selge kokkuleppe või hiljem täiendava lepingu muutmise kokkuleppeta võimalik üle minna tarbijale märkimisväärselt kulukama hinnakirja kohaldamisele. Säärast olukorda on võimalik küll lepingutega reguleerida, kuid see toob teenuse osutajale kaasa märkimisväärse täiendava halduskoormuse. Kuna patsient kvalifitseerub tarbijaks, tuleks kõik sellised lepingud teenuse osutaja seisukohalt sõlmida vähemalt kirjalikult taasesitatavas vormis, et kokkulepete kehtivust oleks võimalik hiljem tõendada.

Lisaks eelnevale ei võimalda seadus raviteenuse osutajal lepingut ühepoolselt lõpetada. Seega olukorras, kus raviteenuse osutaja on juba asunud patsiendile Haigekassa kehtestatud hinnakirja alusel teenuseid osutama ning patsiendiga ei ole sõlmitud selgesõnalist erikokkulepet selle osas, millal ja missugustel tingimustel võib teenuste eest tasu maksmisel asuda kohaldama muud hinnakirja, on teenuse osutaja kohustatud patsiendile raviteenuseid osutama Haigekassa hinnakirja alusel ka siis, kui ravikindlustuse esemeks olevate teenuste maht (täiskasvanule praegu 60 euro ulatuses) on juba ületatud. Vastav kohustus tuleneb siis juba patsiendi ja raviteenuse osutaja vaheliselt lepingust, mitte Haigekassaga sõlmitud ravi rahastamise lepingust.

Eelnevast tulenevalt on õiguslikult küsitav, kas Haigekassaga täiskasvanute hambaravihüvitise lepingu sõlminud teenuse osutajal on üldse õigus küsida patsiendilt alternatiivse hinnakirja alusel kõrgemat tasu. Pigem tuleks seaduse regulatsiooni analüüsides asuda seisukohale, et kahe alternatiivse hinnakirja kohaldamine ei ole lubatav või on lubatav üksnes teatud spetsiifiliste tingimuste täitmise korral.

Arvestades ajakirjanduses viimasel ajal avaldatud tervise- ja tööministri seisukohti, on ilmne,  et täiskasvanute ravi uudne vahendatud rahastamissüsteem on ellu kutsutud just selleks, et sekkuda hambaraviteenuste turul majandusliku konkurentsi olukorras tekkinud hindade kujunemisprotsessi. Nii on põhjust ka eeldada, et selle eesmärgi elluviimiseks asub riik Haigekassa kaudu oma lepingupartnereid täiendavalt survestama saavutamaks olukorda, kus Haigekassa kehtestatud hinnakirja kohaldatakse kõigile lepingupartneri poolt osutatavatele teenustele. Seetõttu oleks otsustamisel, kas siduda ennast täiskasvanute ravi rahastamise lepinguga, ennatlik lähtuda kalkulatsioonidest, kus raviteenuse osutaja loodab Haigekassa hinnakirja alusel osutatava teenuse kahjumi katta muu hinnakirja alusel osutatavate teenuste arvelt teenitud kasumist. Võib juhtuda, et perspektiivis kaob lepingupartneril üldse võimalus alternatiivse hinnakirja alusel teenuseid osutada. Ülemääraseid majanduslikke riske võtmata võiks lepingu sõlmida üksnes see teenuse osutaja, kes suudab kasumlikult tegutseda täielikult üksnes Haigekassa hinnakirjas sätestatud hindade juures.

Lepingu ennetähtaegsest lõpetamisest

Üheks argumendiks sõlmida täiskasvanute ravi rahastamise leping n-ö katse-eksituse meetodil, on teenuse osutaja õigus leping ennetähtaegselt üles öelda, teavitades sellest Haigekassat 30 päeva ette. Selline, tähtajalise lepingu kontekstis suhteliselt tavatu ja teenuse osutajale soodne säte on muidu üsnagi raskete sanktsioonidega lepingus tõepoolest olemas. Siiski tuleb siin silmas pidada, et lepingu lõpetamisel on teenuse osutaja juba sõlminud lepingu kõigi kindlustatud patsientidega, kes on kantud ravijärjekorda. Kõigile neile patsientidele tuleb osutada raviteenuseid kokkulepitud Haigekassa hinnakirja alusel ka pärast ravi rahastamise lepingu lõpetamist.

Lisaks sellele toob lepingu lõpetamine ilmselt kaasa ka süsteemi järgi joondunud patsientide pahameele, mis tähendab teenuse osutajale omakorda täiendavat halduskoormust. Kuivõrd Haigekassal on huvi täiskasvanute ravi rahastamise lepinguid hoida, ei saa siinjuures välistada ka võimalust, et Haigekassa hakkab lepingu ennetähtaegset lõpetamist käsitlema partneri usalduse kaotuse ilminguna ja seab selle asjaolu näiteks laste ravi rahastamise lepingu sõlmimisel edaspidi täiendavaks hinnangukriteeriumiks. See asjaolu sunniks omakorda nii mõndagi partnerit kaaluma, kas ta saab endale lepingu ennetähtaegset lõpetamist lubada. Nii ei pruugi juba sõlmitud täiskasvanute ravi rahastamise lepingust vabanemine osutuda väga lihtsaks ja seetõttu tuleks enne selle sõlmimist kõik alternatiivsed tulevikustsenaariumid hoolikalt läbi kaaluda. Vastasel juhul võib teenuse osutaja ennast tulevikus leida olukorrast, kus ta on n-ö katse korras sõlmitud lepinguga ennast kuldsete käeraudadega lõplikult aheldanud ning võtnud endale möödapääsmatu kohustuse osutada kõiki teenuseid juba Haigekassa kehtestatud hinnakirja alusel.   

Kokkuvõtvalt saab eelnevast järeldada üksnes seda, et olukorras, kus valitseb täielik ebaselgus nii Haigekassa osutatavate teenuste hinnakirja muutmise võimaluste kui ka riigipoolsete strateegiliste eesmärkide ja meetmete osas raviteenuse turuhinna kujundamisel, on täiskasvanute ravi rahastamise teenuse lepingu sõlmimine väga riskantne samm. Tegeliku majandusliku perspektiivi hindamiseks puuduvad käesoleval hetkel piisavad sisendid. Õiguslikus plaanis võivad lepingu sõlmimisega täiendavalt tekkivad kohustused osutuda aga sedavõrd koormavaks, et teenuse osutaja majandustegevus muutub kas väga keeruliseks või sootuks võimatuks.