Eesti Hambaarstide Liidu ettepanekud hambaravihüvitise ümberkorraldamiseks
Eesti Hambaarstide Liit (EHL) toetab Eesti Keskerakonna, Erakond Isamaa ning Eesti Konservatiivse Rahvaerakonna koalitsioonileppes ja valitsuse tööplaanis sõnastatud eesmärki, millega vaadatakse üle hambaravihüvitise kord ning muudetakse hüvitis patsiendiga kaasakäivaks – sealjuures, pöörates erilist tähelepanu profülaktikale ja noorte hambaravile. Soovime selles töös edu ent murelikuks teevad ametnike ja Haigekassa juhi tehtud üleastumised, et seda lubadust pole võimalik ega otstarbekas täita.
Ränkade vigade vältimiseks teeme ettepaneku kaasata EHLi ekspertidest esindajad hüvitist ja selle mõju analüüsivasse töörühma, et lahendada viimase kahe aasta jooksul plaanimajanduse põhimõtetele allutatud hüvitisega tekkinud struktuursed probleemid enne, kui Eesti suurim ja konkurentsivõimelisim eriarstiabivaldkond pea peale pööratakse.
Mida peaks silmas pidama?
Erinevalt paljudest teistest eriarstiabi liikidest ei ole hambaravis puudu ei arstidest, abipersonalist, teenuseosutajatest – sest valdkond on hästi korraldatud, väga konkurentsitihe ning parimatele ravitulemustele (nii teadmiste kui tehnoloogia vallas) orienteeritud. Hambaarstide arvult 100 000 elaniku kohta olema Euroopa tipus, patsientide visiitidelt 100 000 elaniku kohta oleme OECD riikide seas üle keskmise kõrgel positsioonil. Eesti hambaravis pole probleeme, mida peaks lahendama piirhindade ja Haigekassa lämmatavate lepingutega.
Milles on probleem ja kuidas seda lahendada?
Vaatamata sellele, et üldiselt on hambaravi hästi korraldatud ja patsientide rahulolu teenuse kvaliteediga erinevate uuringute järgi kõrge (mitte kõikjal arstiabis ei ole see nii!), siis muudatused hambaravisüsteemi korralduses on vajalikud ning probleemid on kriitilised.
Esiteks, praeguse seadusega on loodud täiskasvanute hambaravihüvitise süsteem, mis peaks olema kõigile ligipääsetav. Faktiliselt ei saa aga enamus patsientidest täna hüvitist kasutada, sest pooled teenuseosutajatest, kes teenindavad enam kui 2/3 patsientidest, ei ole nõus hüvitise patsientidele vahendamiseks vajalikke lepinguid Haigekassaga sõlmima.
Teiseks, hüvitise loomisel võeti eesmärgiks tuua hambaarsti juurde need inimesed, kes viimastel aastatel arsti vastuvõtul pole käinud või on teinud seda ebapiisava regulaarsusega. Täiskasvanute hambaravi hüvitise loomisel eeldati, et arsti juures mittekäimise põhjused on seotud hambaraviteenuse maksumusega, mille riik oli 100% jätnud patsiendi kanda. Kuid reaalsuses ei ole taaskehtestatud hüvitis soovitud eesmärki täitnud – hambaarsti regulaarselt külastavate inimeste osakaal ei ole kahe aastaga märgatavalt tõusnud.
Siinkohal on oluline pöörata tähelepanu asjaolule, et ka laste tasuta hambaravi võimalust kasutavad vaid veidi enam kui pooled alla 19-aastastest. Seega nii täiskasvanute kui laste hambaravihüvitise mõjust on näha, et pelk riigitoetuse pakkumine ei too soovitud tulemusi, sest ebapiisava tervisekäitumise põhjus ei ole seotud vaid rahaliste võimalustega. Olulisemaks osutuva puudulikud teadmised tervise hoidmisest ja võimalustest midagi ise oma tervise heaks ette võtta. 40, 50, 60 või mistahes eurone hüvitis ei lahenda seda põhimõttelist probleemi, mida rahvatervise eksperdid üle kogu maailma inimeste tervisekäitumise juures näevad – kõige kehvem tervis on just vähemkindlustatud inimestel põhjusel, et neil on puudulikud teadmised elementaarse preventsiooni, adekvaatse suuhügieeni, tervist säilitava toitumise ja elustiili kohta ning oluliselt tihedamini esinev riskikäitumine.
Põhjusi, miks inimesed ei külasta hambaarsti, tuleb otsida mujalt: üldine madal terviseteadlikkus, lapsepõlves omandatud perekondlikud ebatervislikud harjumused jms. 2017. a kehtestatud täiskasvanute hambaravihüvitisega võtab riik lihtsalt osa regulaarselt hambaarsti külastavate patsientide ravikuludest enda kanda muutmata inimeste tervisekäitumist. Tänasel kujul kehtiva hüvitisega jätkamine ja selle suurendamine kulutab ebaotstarbekalt maksumaksja raha toomata kaasa kvalitatiivset avalikku hüve.
Võttes arvesse Sotsiaalministeeriumis alanud protsessi viimaks oktoobris Vabariigi Valitsusse analüüsi ja ettepanekud hambaravihüvitise ümberkorraldamiseks toome siinkohal välja Eesti Hambaarstide Liidu ettepanekud analüüsi tarbeks:
Tänane hüvitis ei toimi, sest kuigi see on justkui loodud seni regulaarselt arsti juurde mittejõudvate patsientidele (kellel on reeglina juba rasked suutervise probleemid välja kujunenud), siis vähekindlustatud peredeni ei jõua riiklik hmbaraviitoetus just kõrge omavastutuse tõttu. Solidaarsus ühiskonnas ei pea tähendama, et hambaravihüvitist peaks tingimata pakkuma kõikidele Eesti elanikele, vaid piiratud ressursi tingimustes võiks hüvitist sihtida neile, kes seda näiteks kõrge haigestumise riski tõttu või sotsiaalmajanduslikel põhjustel enim vajavad. Peaksime pingutama selle nimel, et koostöös esmatasandi tervishoiu- ja haridussüsteemiga tuua need inimesed hambaarsti vastuvõtule, kellele esmase hambaabi kõrval juurutataks ka profülaktilise ravi teenusepakett, mis takistaks kallisse hammaste restauratiivse ravimise spiraali sattumast.
Näiteks võiks muuta/täiendada kehtivat täiskasvanute hambaravihüvitist nii, et jooksval kalendriaastal vähemalt 6 kuud toimetulekutoetust saanud isikud saavad 85 eurose hüvitise ilma omafinantseeringuta. Eelduslikult on antud kulu ka lihtsasti prognoositav, kuna sihtgruppi kuuluvate isikute arv on riigile teada.
Kui riik soovib, et hambaravi hüvitis oleks siiski kättesaadav kõigile, siis tuleb lahendada nende patsientide mure, kes ei soovi või ei saa pelgalt hüvitise kasutusse võtmiseks oma hambaarsti vahetada. See, et hüvitise kasutamiseks hambaarsti vahetamine toob kaasa juba tehtud protseduuride asjatu kordamise (nt panoraamröntgen, hambastaatuse koostamine jt diagnostilised menetlused), on asja üks pool, aga lisaks katkeb nii ka pikaajaline usalduslik arsti-patsiendi suhe, mis on kroonilise mittenakkushaiguse (milliste hulka tänapäeval suuõõne haigused loetakse) kontrolli all hoidmisel ülioluline.
Loodetavasti on täiskasvanute hambaravihüvitise ellukutsumise eesmärk pikemas vaates olnud ühiskonnale põhjustatavate tervishoiukulude vähendamine. Teame, et suurimat kahju põhjustavad südame-veresoonkonna haigused, millesse just kroonilised suuhaigused annavad tugeva sisendi. Just seepärast on eriti tähtis, et vähemalt suuhaiguste profülaktikateenuste pakett oleks solidaarselt kättesaadav kõikidele.
Näiteks võiksid täiskasvanud patsiendid, kes ei saa/soovi kasutada täiskasvanute hambaravihüvitist Haigekassaga lepingut omava teenuspakkuja juures, saada oma hambaarsti juures profülaktikateenuseid (nt 30 eurot 50% omavastutusmääraga). Teenuste loetelu oleks piiratud esmase ja teisese preventsiooni protseduuridega ehk haiguse põhjusliku raviga.
Endiselt taotleb enam kui tuhandet hambaarsti (kes moodustavad ca 500 omavahel teravalt konkureerivat teenuseosutajat) esindav Eesti Hambaarstide Liit, et Valitsus võiks võtta eesmärgiks täiskasvanute hambaravi hüvitise korraldamisel ülemineku proteesihüvitise sarnasele korraldusele – rakendada täiskasvanute hambaravi puhul piirhindadeta rahalist hüvitist. Rahaline hüvitis – erinevalt mitterahalisest hüvitisest – võimaldab patsiendil kasutada riigipoolset toetust ükskõik millise hambaarsti juures ehk lsee ahendab praeguse kehva kättesaadavuse probleemi. Rahaline hüvitis kindlustaks kättesaadava teenuse, mis on kvaliteetne nii täna kui ka tulevikus. Haigekassa vastuseis rahalisele hüvitisele on tingitud kalkulatsioonist – kui kõik teenuseosutajad hakkaksid hüvitist võimaldama ehk selle sihtgrupp kasvabki päriselt kõikide elanikeni, siis kasvab sellega ka vastav kulu. Teenuse pakkumise piiramisega ja järjekordade juhtimisega Eesti tervishoiusüsteemi kontrolliva Haigekassa jaoks oleks tervishoiuteenuse kõikidele solidaarselt kättesaadavaks tegemine võõras fenomen.
Koalitsioonileppes sõnastatud plaani uuristamiseks on patsientidele vabaduse andmise levitanud väidet, et piirhindadeta rahaline hüvitis, mis paneks hambaravihüvitise patsiendiga kaasas käima, tooks kaasa hambaraviteenuste hinna tõusu ja ei tooks enesega kaasa avalikku hüve (ei aitaks parandada vähemkindlustatud patsientidele raviteenuste kättesaadavust). Hambaarstide liit on kindel, et turumajanduse tingimustes tiheda konkurentsi keskkonnas ei ole see võimalik. Vaba turukonkurentsi tingimustes muutuvad hambaravi hinnad pigem soodsamaks ja patsientidel tekib vaba valik kõigi 500 teenusepakkuja vahel.
Mida saaksime aga täiendavalt teha, et neid levitatavaid hirme eos maha võtta?
Teeme hambaarstide nimel ettepaneku, et koostöös EHLi, Sotsiaalministeeriumi ja Haigekassaga võiksime välja töötada võrdlemist võimaldava hinnakirjamudeli, mida hüvitist patsientidele vahendavad teenusepakkujad peaksid võrreldavuse huvides jälgima nii seesmiselt kui ka patsiendile teenust tutvustades. Samuti on nii EHLil kui Haigekassal koostöös veel palju võimalusi andmeanalüüsi ja -töötluse abil luua rakendusi tervishoiuteenuste hinnastamise läbipaistvuse suurendamiseks ning ühiseid teavituspraktikaid endale teenuseosutajat valiva patsiendi teadlikkuse tõstmiseks. Ent samas meenutame, et kui Eestis täna inimesed üldse tervishoiuteenuste hindade kohta midagi teavad, siis on need (100% omavastutuse tõttu) hambaraviteenuste hinnad.
Moodne teadus tunnistab, et valdav enamus suuõõnehaigustest on ennetatavad. Kaaries on elustiilihaigus – liigselt süsivesikurikka (ehk magusa) dieedi poolt põhjustatud haigus, mille taustal on inimeste puudulik suuterviseteadlikkus. Seetõttu on EHL kindel soov sarnaselt koalitsioonileppes ja valitsuse tööplaanis rõhutatuga käsitleda patsiente vajaduspõhiselt pöörates rohkem tähelepanu preventsioonile ja haiguse põhjuste kontrollimisele. Seni kuni meie tähelepanu piirdub võimalikult madala hinnaga hambaaugu (ajutiseks kujuneval) täitmisel (sest haiguse põhjust kontrollimata mädaneb hambakude täidise kõrvalt edasi), on rahvatervise mõttes hambaravihüvitisele kulutatud eurode efekt rasvane null. Riiklikult rahastatud haiguste tagajärgedega ja tüsistustega tegelemine ei aita pikemas vaates kogu ühiskonnale järjest kulukamaks kujunevast hammaste lõputu ravimise spiraalist välja tulla. Meie tegevuse peamine eemärk peab olema elanikkonna suuterviseteadlikkuse tõstmise kaudu inimeste võimestamine ehk neile sisemise kontrolltaju andmine haigustegurite kontrollimiseks. Inimeste jõuetuse põhjuste osas oma tervisekäitumist parandada peab aga praegu esimesena peeglisse vaatama riik, kes tervise säilitamise asemel selle remontimist rahastab.
Tervisepoliitika kujundamisel tuleb keskmesse asetada patsient, kes tahab käia oma väljakujunenud hambaarsti juures, keda ta usaldab ja kes tunneb patsiendi muresid. Patsient ei vaja dubleerivaid analüüse ja uuringuid, mida tingib kehtestaud hambaravihüvitise kord. Patsient soovib ise valida temale parima kvaliteediga teenuse osutaja omavahel tihedalt konkureerivate kliinikute hulgast. Riigi huvides on hüvitise täpse suunamisega rahvastiku hea suutervise säilitamine, mitte rohkem ravimise „tootmismahulised“ eesmärgid (kulutatud rahaline ressurss, visiitide arv, ravijuhtude arv, teostatud protseduuride arv jne), mis on täna Haigekassa korraldatud rahastamissüsteemi vundament.